一 、甲状腺疾病的危害甲状腺疾病人群发病率超过5%,尤其在青壮年人群中和育龄期妇女中甲状腺疾病的发病率尤为明显增高。甲状腺疾病是一类具有严重危害的代谢性疾病,往往牵一发而动全身,如果不加注意和重视,就会给机体带来可怕甚至致命的“蝴蝶”效应危害。1 什么是甲状腺?甲状腺是人体最大的内分泌腺,位于颈部,气管两旁,呈蝴蝶状。它可以合成和分泌甲状腺激素,甲状腺激素随着血液循环被运往全身各个组织,调节能量代谢,维持体温,保证脑、心脏、肌肉和其它器官各尽其职。因此,甲状腺被形象的比作身体的“发动机”。2 甲状腺疾病的危害有哪些?甲状腺疾病可以分为甲状腺功能紊乱和甲状腺结节(包括良性结节和恶性结节)两类。但二者并非是独立发生、发展的疾病,往往相互影响,同时出现。对于单纯性的良性结节患者,一般无需特殊治疗,只需定期随访;而当结节患者而出现甲状腺功能的紊乱时,会影响全身各个系统,必须及早治疗。① 代谢:甲状腺功能异常时,对糖代谢、脂肪代谢、蛋白质代谢、维生素代谢、水盐代谢都有重大影响,表现为甲亢如怕热、消瘦且食欲强烈,或甲减如怕冷、食欲减退等;② 生长发育:儿童时期缺乏甲状腺激素,很可能造成发育迟缓智力下降,导致呆小症;③ 心血管系统:患者可出现心动过速、心律失常,严重时甚至会心力衰竭等;④ 消化系统:便秘/腹泻、肝功能紊乱等;⑤ 生殖系统:女性的月经紊乱、不孕;男性的阳痿、早泄甚至不育等;⑥ 泌尿系统:电解质排泄紊乱、水肿等;⑦ 神经系统:精神亢奋、喋喋不休,或精神抑郁、郁郁寡欢等;⑧ 血液系统:贫血等。二、 哪些是易患甲状腺疾病的高危人群?甲状腺疾病的发病率近年来有逐年增加的趋势,甲状腺功能异常与许多疾病密切相关,如心血管事件,骨质疏松,生育障碍,消化功能紊乱等。甲状腺疾病的发病与生活习惯,精神压力,饮食因素等密切相关,尤其在青壮年人群中和育龄期妇女发病率更高。推荐检测人群包括:- 不明原因的体重下降或增加- 不明原因的心律、心率失常- 不明原因的腹泻、便秘- 不明原因的多汗,怕热,手抖等- 不明原因的畏寒,贫血,嗜睡,懒言少动等- 不明原因的失眠,烦躁,脾气急躁,易怒等- 不明原因的不孕不育- 不明原因的月经失调- 妊娠期妇女应该在妊娠早期进行常规的甲状腺功能检测。- 儿童出现多动等症状时需首先排除甲状腺功能异常- 成人疑诊抑郁症时,需首先排除甲状腺功能异常三 、甲状腺疾病的筛查方法甲状腺疾病检查主要包括:1 病史询问有无甲状腺疾病家族遗传史;有无甲状腺结节;头颈部有无放射或X射线治疗史。2 体格检查颈部触诊,有无甲状腺肿大、结节;有无突眼、手抖等症状。3 实验室检查B超检查;实验室检测:1)对于无甲状腺结节的人群,推荐进行甲功7项检测:- 促甲状腺激素(TSH)- 总甲状腺素(TT4)- 总三碘甲状腺原氨酸(TT3)- 游离甲状腺素(FT4)- 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)- 甲状腺过氧化物酶抗体检测(TPOAb)- 甲状腺球蛋白抗体检测(TgAb)2)对于甲状腺结节人群,推荐进行甲状腺结节四项检测:- 甲状腺球蛋白 (Tg)- 甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)- 癌胚抗原(CEA)- 降钙素(Calcitonin)四、 甲状腺血清标志物检测的意义1 甲状腺功能的检测1)促甲状腺激素(TSH)TSH由垂体前叶分泌,受下丘脑激素促甲状腺激素释放激素(TRH)及下游的甲状腺激素的调节。 TSH浓度与FT4浓度呈反向指数级相关,因此,TSH的改变是提示甲状腺功能变化的重要指标。2)甲状腺激素:总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸(TT4、TT3、FT4和FT3)。甲状腺激素可以分为结合型和游离型,总和即为总甲状腺激素,包括总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)。游离型激素即为游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)。其中,起主要生理作用的是游离型激素, FT3的生物学活性远大于FT4,但体内FT4的含量却远高于FT3。在甲状腺原发疾病中,FT3、FT4、TT3、TT4是同向变化的,而与TSH是反向变化的,即FT3、FT4升高时,TT3、TT4也同步升高,而TSH则明显降低。而若甲状腺异常来源于下丘脑或垂体,则会出现TSH和FT3、FT4、TT3、TT4同向变化,即TSH升高,FT3、FT4、TT3、TT4也同步升高。2 甲状腺自身抗体的检测1)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高可见于:①自身免疫性甲状腺炎如桥本氏病,Grave’s病,慢性淋巴细胞性甲状腺炎等;②产后甲状腺炎等有自身免疫现象存在的疾病;③其他自身免疫性疾病或可激活自身免疫系统的疾病,如1型糖尿病,恶性贫 血,慢性活动性肝炎等;④少数健康人群,尤其是老年人和女性,自身抗体的阳性率可高达16%左右。2)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)甲状腺球蛋白抗体阳性的临床意义与TPOAb相似。3.甲状腺结节相关检测1)甲状腺球蛋白(Tg):甲状腺细胞分泌,是甲状腺细胞损伤的标志;2)甲状腺球蛋白抗体(TgAb):进行Tg检测的每一份样本,都应检测TgAb以排除干扰;3)癌胚抗原(CEA):广谱肿瘤标志物,与上皮细胞癌发生相关;4)降钙素(Calcitonin):由甲状腺C细胞分泌,是甲状腺髓样癌的重要标志,与肿瘤体积大小相关。
身边患甲状腺结节的人越来越多,随着检查器械技术的不断提高,当B超分辨率达到1mm,60-70%中国人都能检查到甲状腺结节。也就是说3个中国人中就有2个有结节。这样显得甲状腺结节都不像是病了。我们经常听说,谁谁去体检查出甲状腺结节,还是多发的。谁谁平时好好的,单位体检查出甲状腺有结节,还要开刀。是的,甲状腺结节,就是这么不痛不痒,起病隐匿。越来越多的人患有甲状腺结节,到底要不要紧呢?甲状腺结节中,85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中,90%以上又都是低度恶性的。1、查甲状腺,B超好还是CT、磁共振好?甲状腺的影像学检查中,就是B超最准。CT、磁共振(MRI)都比不上。除非要看周围组织的详细情况,可以再做磁共振。2、甲状腺B超结果怎么看?B超看3点:按照权重依次为:边界—钙化—血流。下面来说说报告上常见的几种描述:1)“边界欠清”:良性结节一般边界清楚,恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界可以不清晰。但是,炎性的病灶,不是恶性的,因为它可以以有渗出,边界也是不清楚的。2)“点状强回声”:可见于两种情况:一种是胶质,这是良性的标志。一种是钙化,恶性一般都有钙化,并且多为微小钙化;但,有钙化不一定都是恶性的。2)“内部血流紊乱”:血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。①边界不清。②微小钙化。③内部血流紊乱。以上这3点,如果一点没有,不用当心,良性可能性很大。有1-2点的,不放心就做个穿刺。3点都有,恶性可能性大。鉴别良恶性结节,除了上面三点之外,还可以看:是否与周围组织有粘连,有无淋巴结转移,短期内是否迅速增大,生长方式(纵向生长的恶性结节可能性偏大),结节大小(结节>50px的也建议手术)等等。值得注意的是,B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响,而B超结果对判断结节性质又是特别重要的参考,所以建议需要明确鉴别结节性质的可以去大型医院找有经验的B超医生做检查。3、良性结节怎么办?TSH高会使甲状腺结节长大,所以有结节的人要求TSH低,在0.5-1.0之间。TSH与T3、T4有反馈关系,TSH高,可以促进T3、T4水平升高;而T3、T4的升高,又会反馈使得TSH水平降低。有结节的人应该适当降低TSH水平。有什么方法呢?首选食疗。哪些食物缩结节?海产品。对,没看错,是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品,而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5,则需要吃优甲乐来控制结节。哪些食物会长结节呢?十字花科食物:卷心菜、白萝卜等,因为可以使T3、T4合成受阻,从而升高TSH,所以是长结节的,少吃,但也不是禁忌,毕竟一天你也吃不了太多。另外,值得注意的是,甲状腺结节患者,只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性,无需忌碘;若TpoAb、TgAb、TRAb阳性,则要少吃海带、紫菜类高碘食物。良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同,结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗,但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求,良性结节只要不明显增大,不痛不痒,不影响甲状腺功能,根本无需太在意。4、说说食物中的碘如果把食盐中的碘算1倍,那么,①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍;②贝壳类、蟹类是100倍;③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍;④鸡精是700倍。5、甲状腺癌:甲状腺恶性肿瘤,根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的,包括乳头状癌、滤泡性癌,占到92%左右。三年存活率90%以上。这类低度恶性的肿瘤组织可以摄取碘,即使有转移,不管转移到身体哪个部位,都可以用同位素(放射性碘)杀掉。滤泡状瘤和滤泡状癌用细针穿刺方法是分辨不出来的,只有通过活检才能观察到是否突破包膜从而分辨。而且即使是滤泡状瘤,什么时候会突破包膜也没有办法预测。所以,只要是滤泡性的,不管是瘤还是癌,都建议手术。对于乳头状癌,需不需要手术,一直存有争议。一方认为知道病理结果为恶性,如果不手术很容易有长期心理负担;并且如果出现转移,需要用同位素治疗,治疗之前还是得先手术。所以他们认为只要确定是恶性的就一定要手术。而另一方认为,发现一个甲状腺癌就手术一个,这是过度医疗。因为根据日本一项研究,甲状腺乳头状癌5年转移率1%,10年转移率5%,并且发现有转移之后再去做手术,也没观察到有术后再次转移发生。所以手术不需要那么积极,造成过度医疗。而对于手术是全切还是部分切除也是存在争议。分化型甲状腺癌的标准治疗流程:手术全切或近全切—放射性碘治疗进行残余病灶清除—左旋T4药物进行10年以上的TSH抑制治疗—1年内全身扫描和Tg检查。术后TSH抑制治疗:有转移的,要求TSH控制在0.1-0.5。没有转移的控制在0.5-1.0。术后除了查甲功,还要随访CEA等肿瘤标志物,至少要查一次血钙、甲状旁腺激素(PTH)水平,明确手术中很容易受损伤的甲状旁腺有无受到影响,甲状旁腺关系到人体血钙、血磷水平的调节。
日前,“血清肿瘤标志物在甲状腺癌诊疗中的临床应用”专家研讨会在天津召开。天津市肿瘤医院副院长高明教授担任会议主席。复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授、郭林教授、上海交通大学附属第六人民医院陆汉魁教授、中国人民解放军总医院吕朝晖教授、 中国医科大学附属第一医院关海霞教授、昆明医科大学附属第一医院程若川教授、天津市肿瘤医院张鹏教授共同出席了研讨会。随着分子生物学标志物的发展,越来越多的肿瘤标志物应用于临床。陆汉魁教授建议,对于分化型甲状腺癌(DTC)患者的术后随访,甲状腺球蛋白(Tg)是最关键的血清标志物。合理应用肿瘤标志物Tg,提高诊断的敏感性和特异性,对于DTC患者术后随访和预后评估具有重要价值,有助于更好地实现DTC的管理。Tg是甲状腺滤泡细胞内的一组功能性糖蛋白复合物,其生理功能主要是甲状腺激素的碘化合成,其生理活性受促甲状腺激素(TSH)刺激,在生理条件下,血循环中可检测出少量部分。患者血清Tg升高的主要原因是甲状腺良性疾病和甲状腺恶性疾病,其中前者包括甲状腺滤泡破坏、机能亢进、药物及特殊食物的影响,后者主要指分化型甲状腺癌(DTC),主要包括DTC细胞增生、转移,以及经放射性碘131I等治疗后短期内被破坏凋亡。但当正常甲状腺组织被全部清除后(清甲),DTC细胞活动释放是Tg的唯一来源,此时若在血清中检测有Tg,往往提示DTC病灶残留或复发。吴毅教授指出,Tg是DTC患者清甲治疗后疗效判断和动态监测的主要判断指标,是对DTC进行病程监测、后续效果评估和预后诊断的重要判断依据。根据目前国内外有关甲状腺癌的诊疗指南,DTC患者在接受手术治疗以及放射性131I(RAI,清甲)治疗和甲状腺激素替代抑制(也称TSH抑制)治疗后,诊断与随访主要依靠血清Tg检测和超声等其他影像学检查。DTC患者应定期和长期接受血清Tg检测,方便及时发现病灶复发、转移或/和对相关后续治疗进行客观有效的评价及预后判断。高明教授指出,临床医生可通过Tg的持续动态监测,了解全甲状腺切除术后患者的疾病发展和肿瘤负荷情况。研究已证实,DTC患者经甲状腺手术并联合RAI治疗(清甲)后,在TSH刺激后(TSH>30 mIU/L)且无抗甲状腺球蛋白自身抗体(TgAb)干扰的前提下,血清Tg对判断DTC残留或复发的诊断敏感性与特异性最高。陆汉魁教授指出,多数DTC患者的血清Tg水平与病灶的大小或转移广泛程度密切相关,并与患者的预后有关。低Tg患者的DTC病灶往往较小或局限,RAI疗效较好。高Tg患者尤其Tg浓度>1000.0 ng/L(ECLIA方法可稀释定量),则提示有严重的远处转移。许多DTC患者术前的远处转移初始诊断仅依靠血清Tg检测来辅助明确。多数高Tg患者对RAI治疗的反应性较差,即使RAI治疗显效,预后也明显不及低Tg患者。持续高Tg患者的肿瘤相关性致死率明显升高。DTC患者术后临床无复发迹象且甲状腺激素抑制治疗中Tg浓度<1ng/mL,给予rTSH或停用甲状腺激素后,若血清Tg>2ng/mL,则约1/3患者可能依然存在病灶。此外,临床使用血清Tg进行DTC检测时,提高Tg检测的灵敏度非常重要。高灵敏度的Tg检测有助于及早发现DTC术后患者的微小转移灶,以罗氏诊断新一代Elecsys? TgII为例,TgII灵敏度较Tg(0.1ng/mL)更进一步提高为 0.04 ng/ml,其测量上限修改为 500.0 ng/ml(Tg为1000.0 ng/mL)。TgII与Tg检测结果高度一致,相关系数保持在 0.969 ~0.991,可以有效保证DTC患者监测的连续性。随着血清Tg检测灵敏度的进一步升高,预期更多的DTC患者或会被明确排除残留病灶,或更早被发现残留、复发或转移病灶。
甲状腺疾病是多发病,病因复杂,据统计全球有超过3亿人患有甲状腺疾病,仅中国就有5000万患者,甲状腺癌的发病率更是明显增高。根据多地流行病学调研,甲状腺癌已成为近年来发病率增高最快的实体癌。2011年北京健康白皮书中,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位。北京市9年间甲状腺癌患病率增长了225.2%,患病率年增长14.2%。2010年上海市恶性肿瘤报告中,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位,现患率女性7.74% 男性2.73%。天台县作为近海边地区,甲状腺结节多发,近几年来发现甲状腺癌患者明显增多。 我科甲状腺疾病年手术量近1000多例,诊治范围包括:甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺癌、甲状旁腺瘤。根据随访数据显示,甲状腺癌患者初治后40年内复发率约为35%,其中2/3发生在初治后10年内。因此,甲状腺癌术后10年内避免复发是关键。TSH抑制治疗,即服用优甲乐(左旋甲状腺素片)是预防甲状腺癌复发不可或缺的环节。 什么是TSH抑制治疗 甲状腺癌术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度,通过超生理剂量的外源性甲状腺素抑制TSH,进而达到抑制肿瘤细胞生长,避免复发、降低死亡率的目的。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗,是一种全新的治疗概念。对于甲状腺癌复发风险高中危者,不论TSH抑制治疗的风险高低,TSH控制目标始终<0.1mU/L。TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者,应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程。TSH抑制治疗需持续 5 ~ 10年。 5 ~ 10年后无病生存,可仅进行甲状腺激素替代治疗(生理剂量,TSH在正常范围)TSH抑制治疗需随诊情况 甲状腺癌术后患者长期服用优甲乐,抑制TSH,需定期来院随访后TSH达标情况,同时需监测骨骼系统及心血管系统相关情况。 左旋甲状腺素片剂量调整阶段,每4周左右测定TSH,达标后1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能,以确定TSH维持于目标范围。 TSH长期抑制会增加绝经后妇女骨质疏松症发生率,导致围绝经期妇女骨折风险增加。根据医疗条件酌情选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物和BMD(骨密度)测定。 TSH长期维持在很低水平时,可能会加重心脏负荷和心肌缺血,引发或加重心律紊乱,引起静息心动过速、心肌重量增加,平均动脉压增大等。需定期检测心电图,必要时行动态心电图和超声心动图检查。定期监测血压、血糖和血脂水平,必要时测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。服用优甲乐注意事项1.早上空腹顿服。如有漏服,应服用双倍剂量,直至补足全部漏服剂量。2.病人需要根据冬夏季节TSH水平调整用量。3.与维生素、滋补品间隔1小时服用,与含铁、钙剂或药物间隔2小时;与牛奶、豆类食物间隔4小时;与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。4.首次复查服药后1月左右,稳定后第一年每2-3月每次,2年内3-6月每次,第2-5年6-12月复查一次。5.妊娠期间不可麻木停药,根据妊娠不同月份适当调节药物。6.有高血压、糖尿病等心脑血管疾病的患者需定期检测血糖、血脂、血压、心电图等。7.绝经后妇女需要定期服用钙片预防骨质疏松,定期来院复查。 地址:泸州市人民医院 每周三 上午 外科门诊诊断室。
目前甲减是种发病率较高的甲状腺疾病,一旦出现就很难治愈,根据观察已经有很多人患上了此病,造成了严重的危害,那么为了使大家了解更多,就给大家简单介绍一下甲减的危害都有哪些? 通过研究据了解,近期“甲减”发病率较高,医院每天都会接到病人,而其中不少则是因为不知道虚胖、乏力、情绪低落、心率变慢等是“甲减”的症状而延误诊治的病人。 “甲减”作怪产后情绪低落! 我前几天遇到了一个患者,龙女士刚刚做了2个月的新妈妈,初为人母的她不仅没有太多喜悦,反而整日情绪低落,以泪洗面。家人都以为她得了产后抑郁症,看了一个多月的心理医生还是没有起色。 后来在心理医生的建议下,龙女士医院找到我。经过检查,发现她得了“甲减”。而“甲减”的症状之一就是情绪抑郁低落,此外还有乏力、浮肿等,家里人和龙女士都以为这些都是产后的正常反应。 有不少孕期或产后的“甲减”女病人,常常是围产期自身免疫的原因,导致甲状腺激素分泌出现变化。“甲减”会使流产和妊娠晚期胎儿死亡率增加,新生儿智力下降。 压力和饮食变化成诱因 相关调查显示“甲状腺疾病的总患病率接近20%”,而中国甲状腺疾病的治疗率还不到2%。甲减比甲亢更为常见,它是因为多种原因引起的体内甲状腺激素合成、分泌减少或生物效应不足所导致的一组以机体代谢率降低为特征的临床常见内分泌疾病。除了先天性缺乏导致甲状腺激素的合成出现障碍外,后天包括缺碘、补碘过多、饮食、精神等各方面原因。 有医生曾经发现,一些人因为经济条件改变,从原先较为节俭的饮食突然转变为三天两头鱼翅鲍鱼等高蛋白、高脂肪的饮食,临床上这样的病人为数不少。此外,由于“甲减”属于内分泌系统疾病,和精神因素有较大的关系,长期高压力、高度紧张也会成为诱发因素。 通过以上的讲解,现在大家应该都懂得了甲状腺疾病现在发生的人很多,而且在发生甲状腺疾病后选择专业的医院很重要,所以大家要掌握以上说的选择方法。如果您还有什么疑问,可以咨询我,会免费为您提供帮助。同时让甲状腺功能低下的疾病远离我们,也祝愿你们健康快乐。
14-02-21医学界内分泌频道
妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南 一目 录一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值二、 临床甲状腺功能减退症三、 亚临床甲状腺功能减退症四、 单纯低甲状腺素血症五、 甲状腺自身抗体阳性六、 产后甲状腺炎七、 妊娠期甲状腺毒症八、 碘缺乏九、 甲状腺结节和甲状腺癌十、 先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查 2012年2月24日缩写注释缩写英文全称中文全称AACEAmerican Association of Clinical Endocrinologists美国临床内分泌医师学会ATAAmerican Thyroid Association美国甲状腺学会ATDAntithyroid drug抗甲状腺药物CATSThe Controlled Antenatal Thyroid Screening Study英国的一项妊娠妇女亚临床甲减的筛查和干预的RCT研究DBSDry blood spot干血斑DTCDifferentiated thyroid Cancer分化型甲状腺癌ETAEuropean thyroid Association欧洲甲状腺学会FT4free thyroxine游离甲状腺素FNAFine needle aspiration细针穿刺细胞学检查hCGHuman Chorioni Gonadotropin人绒膜促性腺激素HGHyperemesis Gravidarum妊娠剧吐IQIntelligence Quotient智商IVFIn Vitro Fertlization人工辅助生殖IVIGIntravenous immunoglobulin静脉注射免疫球蛋白L-T4Levothyroxine左甲状腺素MMImethimazole甲巯咪唑NACBNational Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化研究院PPTPostpartum thyroiditis产后甲状腺炎PTUPropylthiouracil丙硫氧嘧啶RCTRandomized controlled trial随机对照试验SCHSubclinical hypothyroidism亚临床甲状腺功能减退症SGHSyndrome of getational hyper- thyroidism妊娠甲亢综合征TBGThyroxine binding globulin甲状腺素结合球蛋白T1期The first trimester妊娠早期T2期The second trimester妊娠中期T3期The third trimester妊娠晚期TESThe Endocrine Society美国内分泌学会TgAbThyroglobulin antibody甲状腺球蛋白抗体TPOAbThyroid peroxidase antibody甲状腺过氧化物酶抗体TRAbThyrotrophin receptor antibody促甲状腺激素受体抗体TSHThyroid stimulating hormone促甲状腺激素TT4Serum total thyroxine血清总甲状腺素前 言妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一。其起因是上世纪八十年代末期荷兰学者Vulsma T首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素,进而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点[1]。西班牙学者Escobar GM系统地证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期(妊娠1-20周)的重要作用,进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow GE九十年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》,使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点[2]。进入本世纪以来,妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加,十余个大样本的临床试验陆续报告,内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。2007年,美国内分泌学会(TES)联合四个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病处理指南》[3]。美国甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》[4]。我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究,在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、TPOAb阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究,获得了我国自己的宝贵资料。为了满足临床和妇幼保健工作的需要,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。但是,由于国内的研究资料有限,特别是缺乏大样本的随机对照(RCT)研究的证据,本指南以ATA最近颁布的2011年《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本,加入我国学者的研究内容,结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识,需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新,我们将不定期修订本指南的内容,使本指南保持它的先进性和实用性。本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结,并给出推荐强度;问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级,见表1。表1 推荐分级强度分级 推 荐 强 度 涵 义 A强力推荐。证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊 B推荐。有很好证据,能够改善健康的结局,利大于弊 C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据,能够改善健康的结局,但是利弊接近均等 D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 E反对推荐。缺乏证据,或者证据质量差,或者证据自相矛盾,无法确定对健康结局的利弊 第一部分 推荐条款序 号推 荐 内 容推荐级别一、妊娠期甲状腺相关指标(Thyroid function tests in pregnancy)1-1诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺指标参考值。A1-2参考值制定方法采取美国国家生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th- 97.5th 。A二、临床甲状腺功能减退症(Overt hypothyroidism)2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期参考值的上限(97.5th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)。A2-2如果血清TSH>10mIU/L,无论FT4是否降低,也诊断为临床甲减。B2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等危险,证据肯定,必须给予治疗。A2-4血清TSH治疗目标是:T1期0.1-2.5 mIU/L,T2期0.2-3.0 mIU/L,T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标。A2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素(L-T4)治疗。不给予三碘甲腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗。A2-6已患临床甲减妇女计划妊娠,需要将血清TSH控制到<2.5 mIU/L水平后怀孕。A2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30-50%。根据上述血清TSH治疗目标及时调整剂量。A2-8临床甲减妇女妊娠前半期(1-20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。A2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,并需要在产后6周复查血清TSH水平,调整L-T4剂量。(推荐级别A)A三、亚临床甲减( Subclinical hypothyroidism)3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th -97.5th)。A3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足,对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予推荐给予L-T4治疗。C3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。B3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。B四、低甲状腺素血症(Hypothyroxinemia)4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。B4-2单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,所以不推荐给予治疗。C五、甲状腺自身抗体阳性(Positive thyroid autoantibodies)5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者,也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。A5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应该每4-6周检测一次,在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予L-T4治疗。B5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但是干预治疗的RCT研究甚少,所以不推荐也不反对给予干预治疗。C六、产后甲状腺炎(Postpartum thyroiditis,PPT)6-1PPT在产后1年内发病,持续6-12个月。典型病例临床经历三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女,30-50%发生PPT。A6-2PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量,需要持续治疗数个月。B6-3甲状腺毒症期之后,每2个月复查一次血清TSH,目的是及时发现甲减期。B6-4甲减期给予L-T4治疗,每4-8周复查一次血清TSH。B6-5甲减期持续治疗6-12个月后,L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳,暂不减少L-T4的剂量。C6-620%以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现永久性甲减并给予治疗。A6-7使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT没有效果。D七、甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)7-1T1期血清TSH<0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb,禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。A7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合症(SGH)后,甲亢诊断可以成立。A7-3妊娠甲亢综合症(SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。A7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。A7-5控制妊娠期甲亢,T1期优先选择PTU,MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。E7-6控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量,导致胎儿出现甲减。D7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。B7-8应用ATD治疗的妇女,FT4和TSH应当每2―6周监测一次。B7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。A7-10如果是Graves病甲亢,或者既往有Graves病的病史,应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。B7-11对存在高滴度TRAb的孕妇,需要从T2期开始监测胎儿心率,超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿,应密切监测其甲状腺功能。B7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI,20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服药。A八、碘缺乏(Iodine deficiency)8-1根据WHO的最新推荐标准,拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。A8-2为保证上述的碘摄入量,除了正常的饮食之外,每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂量要求。B8-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500-1100μg有导致胎儿甲减的危险C九、甲状腺结节和甲状腺癌(Thyroid nodules and carcinoma)9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。A9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。A9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似,因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行。B9-4对暂不手术的DTC,每3个月复查甲状腺B超,检测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗,治疗目标是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L 。E9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大,或者发生淋巴结转移,推荐手术治疗。B9-6DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减小。B9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤,如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移,不需要给予L-T4治疗。B9-8DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH,每4周一次,直至妊娠20周。B9-9DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗后的6个月以后,此时L-T4的替代剂量已经稳定。B十、先天性甲状腺功能减退症(Congenital hypothyroidism, CH)10-1新生儿先天甲减筛查应当在出生后48h-7d进行,如果在4d内进行更好。足跟血TSH(DBS标本) 切点值是10-20mIU/L。 A10-2筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH>9mIU/L,FT4<0.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。 A10-3CH的治疗应当在出生后2个月之内开始,越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mIU/L,TT4、FT4 在参考值的50%上限水平。 A十一、妊娠期甲状腺疾病筛查 ( Screening )11-1筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊。A11-2成本效益分析显示,筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。 B11-3根据我国国情,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查,经有效治疗后再择机怀孕。 A一、 妊娠期甲状腺相关指标参考值问题1:妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化?⑴在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加,妊娠第20周达到顶峰,一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加,所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平;⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,通常在8-10周达到高峰,浓度为30,000- 100,000 IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似,具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌,使血清TSH水平降低20%-30% [5],使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L,20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L,TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加,TSH水平降低发生在妊娠8-14周,妊娠10-12周是下降的最低点。⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20-30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升,产后6个月恢复到妊娠前水平。问题2:什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值?上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化,所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围(简称妊娠期参考值)。妊娠期参考值分为两类,一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值,另一类是指南推荐的参考值。例如,2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值,即T1期0.1-2.5 mIU/L;T2期 0.2-3.0 mIU/L;T3期 0.3-3.0 mIU/L。影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举的中国医科大学附属第一医院(沈阳)、天津医科大学总医院和上海市国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限(97.5th )分别为3.93 mIU/L(DPC试剂)、3.60 mIU/L(Abbott试剂)、5.17 mIU/L(Roche试剂)、4.51 mIU/L(Bayer试剂)。(见表2)鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大,显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。表2 中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值(2.5th – 97.5th )试剂公司 TSH(mIU/L) FT4 (pmol/L)方 法 T1 T2T3 T1T2 T3DPC[7]0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott[8]0.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche[8]0.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer[9]0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法问题3:如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值?妊娠期参考值来自下述人群。依据美国临床生化研究院(NACB)的标准:⑴妊娠妇女样本量至少120例;⑵排除TPOAb、TgAb阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法);⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者;⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿;⑸排除服用药物者(雌激素类除外)[10]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值,即T1期妊娠1-12周(妊娠早期),T2期妊娠13-27周(妊娠中期),T3期妊娠28-40周(妊娠晚期)。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间,即2.5th为下限和97.5th为上限。推荐1-1:诊断妊娠期甲状腺功能异常,本单位或者本地区需要建立妊娠三期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺指标参考值(推荐级别A)推荐1-2:参考值制定方法采取美国国家生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th- 97.5th 。(推荐级别A)二、 临床甲状腺功能减退症问题4:妊娠期临床甲减的诊断标准?妊娠临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限,且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH>10mIU/L,无论有否FT4降低,都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH>10mIU/L这一标准,学术界尚未取得一致意见。推荐2-1:妊娠期临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期参考值的上限(97.5th),血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)。(推荐级别A)推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L,无论FT4是否降低,也诊断为临床甲减。(推荐级别B)问题5:妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%;国内报告的患病率是1.0%[11]。国外多数研究表明,妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险,对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明,妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%;Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎,约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。问题6:妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害?当妊娠期临床甲减接受有效治疗后,目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此,其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。推荐2-3:妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险,证据肯定,必须给予治疗。(推荐级别A)问题5:妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?ATA提出,左甲状腺素(L-T4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是:T1期0.1-2.5 mIU/L,T2期0.2-3.0 mIU/L,T3期0.3-3.0 mIU/L。问题6:妊娠期临床甲减治疗药物和剂量?妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8μg/kg体重/天,妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50-100μg/天,根据患者的耐受程度增加剂量,尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者,在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量,使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4:妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是:T1期0.1-2.5 mIU/L,T2期0.2-3.0 mIU/L,T3期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标。(推荐级别A)推荐2-5:妊娠期临床甲减选择左甲状腺素(L-T4)治疗。不给予三碘甲腺原氨酸(T3)或者干甲状腺片治疗。(推荐级别A)问题7:甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量?妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节,可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周[13],以后逐渐升高,直至妊娠20周达到稳定状态,持续保持至分娩。所以,正在治疗中的甲减妇女,妊娠后L-T4的剂量需要增加,大约增加30-50%。由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。
推荐8-3:妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘>500-1100μg有导致胎儿甲减的危险。(推荐级别C)九、甲状腺结节和甲状腺癌问题52: 妊娠期甲状腺结节的发病率?目前有3项研究评估了孕妇甲状腺结节的患病率,以及妊娠对结节大小影响。这3项研究都是在轻度到中度碘缺乏地区进行的(比利时,中国,德国)。甲状腺结节的患病率在3%-21%之间不等[29,100,101],并随着妊娠次数的增加而增加。问题53: 妊娠期甲状腺癌的患病率?一项来自中国妊娠妇女的研究(N=212)发现,甲状腺结节发生率为15.3%(34/212),而甲状腺癌发生率为0[100]。美国加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析(n=4,846,505)。甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万,乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型[102]。不同时间诊断为甲状腺癌的比例为:分娩前为3.3/10万,分娩时为0.3/10万,产后一年为10.8/10万。问题54: 怀孕对甲状腺癌的预后有何影响?7项研究比较了对怀孕期间、产后一年和其他时间诊断为分化型甲状腺癌妇女的预后[103-109],其中6项研究没有发现预后的差异。但是,2010年一项报告显示:怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较差[109]。雌激素受体α在这些甲状腺癌中表达,表明预后不良可能与雌激素相关。需要指出的是上述研究都不是RCT研究,均为回顾性研究,所以循证医学的意义受到限制。问题55:妊娠期甲状腺癌的手术风险 ?1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响[110-118]。这些手术中大部分在妊娠期的第4-6个月实施。在这些研究中均没有母亲及胎儿并发症的报告。孕期甲状腺手术应在妊娠第4-6个月时实施,以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产;在妊娠期7-9个月手术易发生早产[119]。问题56:妊娠期的分化型甲状腺癌如何处理 ?最近出版的ATA指南[120]建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者,应当接受超声监测;若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显(体积增加50%,直径增加20%),此时应行手术治疗。然而,若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定,或在妊娠中后期才诊断出肿瘤,此时手术应在分娩后实施。当患者合并其它严重疾病时,在妊娠期第4-6个月手术也是可行的。已被FNA确诊的分化型甲状腺癌,若手术延期至产后,此时应考虑给予甲状腺激素抑制疗法[120]。L-T4治疗的目标应是应保持TSH在0.1-1.5mIU/L之间。推荐9-1:妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。(推荐级别A)推荐9-2:妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。(推荐级别A)推荐9-3:因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似,因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行。(推荐级别B)推荐9-4:对暂不手术的DTC,每3个月复查甲状腺B超,检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗,治疗目标是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L。(推荐级别E)推荐9-5:如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大,或者发生淋巴结转移,推荐手术治疗。(推荐级别B)推荐9-6: DTC的手术时机应当选择在T2期后期。此时手术母亲和胎儿风险减小。(推荐级别B)问题57:妊娠期可疑恶性的甲状腺结节如何处理?目前尚无这方面的前瞻性研究报道。孕期发现的可疑恶性的甲状腺结节,可以延期至产后行手术治疗,对其预后并无不利影响。与分化型甲状腺癌不同的是,可疑恶性甲状腺结节的孕妇不提倡L-T4抑制治疗。推荐9-7: FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤,如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移,不需要给予L-T4治疗。(推荐级别B)问题58:妊娠期的良性甲状腺结节如何处理 ?已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素,但是没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长。因此,在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结节。FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗[120]。在良性结节压迫气管或食管时,应考虑手术治疗。问题59:甲状腺癌已经手术的患者孕期TSH的控制目标是多少?如何给予L-T4治疗?根据ATA、ETA关于DTC指南[120, 121],在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mIU/L。在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中,TSH水平应当抑制在0.1-0.5mIU/L。在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中,TSH应保持在正常低值范围(0.3-1.5mIU/L)。对于已经手术治疗的甲状腺癌患者,妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平,防止出现甲减。对于大部分手术治疗的甲状腺癌患者,L-T4剂量在妊娠期前三个月逐渐增加9%,妊娠4-6个月增加21%,妊娠7-9个月增加26%,一旦证实怀孕应尽快检测甲状腺功能。每4周检测一次甲状腺功能,调整L-T4的剂量。以上的检查应当在同一个实验室测定,以保证结果的准确性和可比性。推荐9-8:DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH,每4周一次,直至妊娠20周。(推荐级别B)问题60:曾经接受放射碘治疗甲状腺癌,对以后妊娠有什么影响?目前尚未发现放射碘消甲治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等副作用[122,123]。接受放射碘消甲患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的变化。因此,在131碘消甲治疗后,给予L-T4替代治疗,至少要保持6个月的甲状腺激素稳定状态再妊娠。推荐9-9: DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后,此时L-T4的替代剂量已经稳定。(推荐级别B)问题61:妊娠是否会增加分化型甲状腺癌(DTC)复发的风险?目前尚无妊娠增加分化型甲状腺癌复发风险的证据。Rosvol及Winship评估了60名有DTC史的孕妇。其中38名在2-15年内无其他疾病,且未见肿瘤复发,在22名稳定或缓慢渐进性的DCT患者中,妊娠没有促进肿瘤生长速度加快。Hill等报道,70名单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者,与109名无妊娠者比较,甲状腺癌的复发率没有区别。Leboef等人报导了在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者,分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同。Rosario等人报导:64名接受DTC治疗的孕妇中,怀孕没有导致癌症的复发。Hirsch评估了63名接受DTC治疗的孕妇,其中23/63名患者多次怀孕且共生育了90名婴儿,均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用[124]。十、先天性甲状腺功能减退症问题62:新生儿先天性甲减的病因和筛查先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyroidism, CH,简称先天性甲减)的患病率约为1/3000-4000。CH的病因包括甲状腺发育不全(75%)、甲状腺激素合成障碍(10%)、中枢性甲减(5%)、新生儿一过性甲减(10%)。国内自1981年开始进行新生儿先天性甲减的筛查,目前全国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为1/2050。国际上通常采用的筛查指标是足跟血干血斑(DBS)标本的TSH。足月新生儿采血时间为产后48h-4d。如果在出生48h前采取标本,可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响,产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)规定:足月新生儿出生72h-7d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定,一般>10-20mIU/L为筛查阳性。问题63:新生儿先天性甲减的诊断如果足跟血TSH筛查阳性,需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。(标本是静脉血标本)原发性甲减、亚临床甲减、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表1。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定,临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经证实的CH病例统计,90%CH患者的TSH>90mIU/L,至少>30mIU/L;75%CH患者的TT4<6.5μg/L,FT4<10pmol/L。CH的血清FT4水平:甲状腺发育缺如 0.12ng/dL,异位甲状腺0.44ng/dL,甲状腺激素合成障碍0.45ng/dL。表1、CH的血清甲状腺激素诊断标准[125]CH诊断确定后需进一步检查病因,如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺99锝(或者123碘扫描)、血清Tg和甲状腺阻断抗体测定;中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、TRH受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。推荐10-1:新生儿先天甲减筛查应当在出生后48h-7d进行,如果在4d内进行更好。足跟血TSH(DBS标本) 切点值是10-20mIU/L。(推荐级别A)推荐10-2:筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH>9mIU/L,FT4<0.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。(推荐级别A)问题64:新生儿先天性甲减的治疗先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素(L-T4)治疗,在1-2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平,2-4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关:出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别;3个月开始治疗者智商89;3-6个月开始治疗者智商71;6个月以后开始治疗者智商34。CH治疗的目标是①血清FT4:在参考值的50%的上限范围;②血清TT4:1-2岁10-16μg/dL,>2岁在参考值的50%的上限范围;③血清TSH:<5.0mIU/L, 最佳范围是0.5-2.0 mIU/L。左甲状腺素(L-T4)的起始剂量是10-15μg/(kg·d),每日一次服用。各种病因的L-T4推荐剂量:甲状腺发育缺如15μg/(kg·d),异位甲状腺12μg /(kg·d),甲状腺激素合成障碍10μg/(kg·d)。定期监测血清TSH、TT4:治疗前6个月每2-4周一次,6个月至1岁每1-2个月一次,6个月至3岁每3-4个月一次,3岁至生长期结束每6个月一次。L-T4不要与其它食物混合服用,大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30-60min。推荐10-3:CH的治疗应当在出生后2个月之内开始,越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mIU/L,TT4、FT4在参考值的50%上限水平。(推荐级别A)附:美国儿科学会(AAP)、美国甲状腺学会(ATA)2006年颁布的先天性甲减的筛查和治疗[126]首次病情检查详细的病史和体格检查转诊至儿科内分泌专家复查血清TSH和血清FT4甲状腺超声和/或甲状腺扫描药物治疗:LT4: 10-15 g/kg,口服,1次/天监测复查T4、TSH首次治疗2-4周后开始6个月龄内婴儿:每1-2个月复查一次6个月-3周龄儿童:每3-4个月复查一次3岁-生长发育停止:每6-12个月复查一次治疗目标:使TSH正常化,维持FT4和T4在参考值的上1/2范围。对先天甲减是否永久性的评估如果初始甲状腺扫描提 示甲状腺异位或缺如,则先天性甲减就是永久性甲减如果初始TSH<50mU/L,且在新生儿期过后TSH没有升高,可在3岁时试验性停止治疗如果停止治疗后TSH升高,则考虑永久性先天性甲减十一、妊娠期甲状腺疾病筛查问题65:筛查妊娠期甲状腺疾病哪个方法有效?Vaidya 等评估目标病例筛查(Case-Finding)策略和普遍筛查策略的效果,应用目标病例筛查方法,30%甲减妇女和69%甲亢妇女漏诊[127]。中国医科大学王薇薇分析4800例妊娠妇女的筛查结果发现:采取目标病例筛查的方法,有81.6%甲减妇女和80.4%甲亢妇女漏诊。目前研究认为,仅针对目标病例的筛查不能达到筛查目的。问题66:哪些是妊娠期甲状腺疾病的高危人群?1.甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史2.甲状腺疾病家族史3.甲状腺肿4.甲状腺抗体阳性的妇女5.有甲减的症状或临床表现6.1型糖尿病7.其他自身免疫病:包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。8.不孕妇女9.曾行头颈部放射治疗10.肥胖症(BMI>40kg/m2 )11.30岁以上妇女12.服用胺碘酮13.服用锂治疗14.碘放射造影剂暴露的妇女推荐11-1:筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊。(推荐级别A)推荐11-2:成本效益分析显示,筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。(推荐级别B)问题67:本《指南》对待筛查妊娠期甲状腺疾病的态度?本指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,其理由如下:①甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。最近中华医学会内分泌分科学会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示,育龄妇女(n=4438)的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%。②我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%;③近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示:妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响;④治疗手段(L-T4)经济、有效、安全。推荐11-3:根据我国国情,本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查。 中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会
妊娠甲状腺疾病治疗指南 二问题8:甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量美国波士顿的一项RCT研究提示,对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者,一旦发现怀孕,立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量(即较妊娠前增加29%)[15]。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。推荐2-7:临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30-50%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。(推荐级别A)问题9: 临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕?临床甲减妇女计划怀孕,需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是:血清TSH 0.1-2.5 mIU/L[3],更理想的目标是达到TSH 0.1-1.5 mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别,但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实:当TSH<1.2mIU/L时,仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。推荐2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠,需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。(推荐级别A)问题10:妊娠期临床甲减的监测频度?临床甲减患者怀孕后,在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能,根据控制目标,调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能,可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能,仅能发现73%异常值[15]。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。推荐2-8:临床甲减孕妇妊娠前半期(1-20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。(推荐级别A)问题11:妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整?妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以,产后6周应当复查母体血清TSH水平,增加的L-T4剂量也应当相应减少.推荐2-9:临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,并需要在产后6周复查血清TSH水平,调整L-T4剂量。(推荐级别A) 一、亚临床甲状腺功能减退症问题12: 如何诊断妊娠期亚临床甲减?亚临床甲减(Subclinical Hypothyroidism,SCH)是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限,而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。推荐3-1:妊娠期亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th -97.5th)。(推荐级别A)问题13:亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害?妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告,未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究,分析了2497名荷兰孕妇的流产原因,发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4000名,对TPOAb阳性和TSH>2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。Cleary-Goldman对10990名孕妇进行研究,发现TPOAb阴性,TSH 2.5-5.0mIU/L之间的孕妇与TSH<2.5mIU/L的孕妇相比,前者流产的发生风险显著增高[19]。Ashoor等最近报告,由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平,与4318名正常孕妇进行比较,血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高,FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察756例妊娠<12周妇女的妊娠并发症,发现TSH>2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%,显著高于正常孕妇组[20]。但是,Mannisto等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果,没有发现对围产期死亡率的影响[21]。最近一项荟萃分析显示,31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。问题14:亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害?妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明,与甲功正常的孕妇相比,未经治疗的亚临床甲减孕妇后代IQ评分降低7分,7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓[12]。于晓会等给予L-T4前瞻干预妊娠<7周的23例单纯亚临床甲减(TPOAb阴性,FT4正常)孕妇,对照组是53例未干预的亚临床甲减和54例正常孕妇。结果显示:母亲单纯亚临床甲减可以导致出生儿童的运动发育评分(MDI) 和智力发育评分(PDI)分别减低5.94和6.09分;L-T4干预可以使亚临床甲减母亲出生儿童的MDI和PDI得到保护,达到正常孕妇的后代水平。该课题组的另一项回顾性研究获得了相同的结论:筛查来自1268例16-20周孕妇的血清,获得单纯亚临床甲减(FT4、TPOAb正常)18例、正常孕妇140例,对她们后代在出生后25-30个月时进行随访,MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分, 差异有统计学显著性[22]。他们进一步分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现:TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低,而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别,提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关,他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限(3.93mIU/L),而不应当是2.5mIU/L [23]。最近发表的CATS研究结果(New Engl J Med, 2012,366:493-501)显示:对390例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女,在平均13周启动L-T4(150μg/天)干预,测定她们出生后代3岁时的IQ,与未干预组(N=404)比较没有显著差别。阴性结果可能与3个原因有关,一是妊娠13周启动干预时间过晚;二是孕妇亚临床甲减程度较轻,TSH中位数平均3.1mIU/L和3.8 mIU/L;三是智商的测试指标过于粗燥,应当测试更详细的神经认知指标。问题16:妊娠期亚临床甲状腺功能减退症应该治疗吗?妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预,会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常(定义TSH<4.2mIU/L)伴TPOAb阳性的孕妇,在妊娠T1期给予L-T4的干预,早产和流产减少。但是对亚临床甲减,TPOAb阴性者可以不予治疗。亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上限,L-T4的起始剂量50μg/天;TSH>8.0mIU/L,L-T4的起始剂量75μg/天;TSH> 10mIU/L, L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。推荐3-2:妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足,对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予推荐给予L-T4治疗。(推荐级别E)推荐3-3:对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。(推荐级别B)推荐3-4:妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。(推荐级别B)四、单纯低甲状腺素血症问题17: 如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症?单纯低甲状腺素血症(IsolatedHypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水平正常,而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的FT4参考值(2.5th -97.5th)。表3列举了国内3所医院采用4种试剂建立的4组妊娠妇女的血清FT4的参考值。表3 中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L) 试剂公司 T1 T2 T3 方 法 5th 10th 5th 10th 5th 10th DPC[7] 13.46 14.30 11.66 12.21 10.40 11.10 化学发光免疫分析法 Abbott[8] 12.95 13.18 10.44 11.03 10.38 10.92 化学发光免疫分析法 Roche[8] 13.72 14.07 10.25 10.54 9.57 9.99 电化学免疫分析测定法 Bayer[9] 12.10 12.7 10.80 11.70 9.60 10.30 化学发光免疫分析法 推荐4-1:血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。(推荐级别B)问题18: 妊娠期单纯低甲状腺素血症有什么不良影响?关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。Pop等曾报道,FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低[25]。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。李元宾等发现单纯低甲状腺素血症(TSH正常、TPOAb阴性)的孕妇,其后代IQ减低[22]。荷兰Generation R study是一项非随机前瞻性研究,他们发现单纯低甲状腺素血症(血清FT4低于第5或者第10个百分位点)对孕妇后代(3岁)交流能力产生不良影响,其风险升高1.5到2倍[26]。问题19:妊娠期单纯低甲状腺素血症应该接受治疗吗?目前为止,还没有对单纯低甲状腺素血症随机干预试验的报告(CATS研究的结果尚未发表)。所以对妊娠期单纯低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4-2:单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,所以不推荐给予治疗。(推荐级别C)五、甲状腺自身抗体阳性问题20:单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害?Glinoer等进行的一项前瞻性研究,对87例甲功正常、TPOAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估,发现有近20%妇女在妊娠时TSH>4mIU/L;Negro等进行的RCT研究证实,在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中,TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高,在妊娠第12周平均增高1.7-3.5mIU/L,仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常[27]。这些研究证实:在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下,已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说,抗体阳性患者在妊娠前三个月,残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求,但是在妊娠晚期,病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题21:对甲状腺自身抗体阳性(甲功正常)孕妇如何治疗和监测?应对甲功正常但甲状腺抗体阳性的孕妇实行监测,每4-6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围,应该及时给予治疗[13]。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高,所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26-32周应至少检测一次。推荐5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低,也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。(推荐级别A)推荐5-2:甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应该每4-6周检测一次,在妊娠26-32周应至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予L-T4治疗。(推荐级别B)问题22:甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?自然流产是指妊娠时间不够28周并且胎儿体重不足1000克而终止妊娠的结局。Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的病人流产风险2倍增加(17% vs 8.4%,p=0.011)[28]。Glinoer研究组报道TPO-Ab阳性者流产风险增加4倍(13.3% vs. 3.3%,p<0.001)[29]。Sezer研究组在一项前瞻性研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加(28.6% vs 20%,P=NS)。然而,他们发现与足月妊娠妇女相比,有较高滴度TgAb的孕妇易发生流产。8项病例对照研究和10项随访研究的荟萃分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系(OR 2.30, 95% CI 1.8-2.95)[30]。英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体与流产关系的31项研究进行了系统回顾和荟萃分析,其中19项是队列研究,12项是病例对照研究,涉及研究对象12,126例。28项研究证实甲状腺抗体与流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高3倍,OR值3.90;补充L-T4组流产的发生率减少52%。问题23:甲状腺自身抗体阳性与习惯性流产之间有联系吗?习惯性流产是指自然流产连续发生3次或以上者。Irivani研究组的病例对照研究发现习惯性流产患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR 2.24, 95% CI 1.5-3.3)。Kutteh发现,与200名健康对照组比较,700名甲状腺自身抗体阳性妇女习惯性流产的发生率增高(22.5%vs. 14.5%,P=0.01)。Pratt研究组报道习惯性流产的甲状腺自身抗体阳性妇女,下一次妊娠的流产风险升高;但是Esplin研究组发现习惯性流产妇女和健康对照组之间甲状腺自身抗体阳性率没有差别[31-35]。问题24:甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响? 一些研究报告,甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖,其流产的风险显著增加[36];另一些研究没有得出相关性[37]。对于4项研究的荟萃分析显示:甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高(RR 1.99,CI 1.42-2.79)[38]。问题25:甲状腺自身抗体与早产之间的联系? 早产是指<妊娠37周出生。Glinoer的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高(16% vs. 8%,P<0.005)[29];Ghafoor等对1500名甲功正常妇女进行评估发现,TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早产发生率显著增高(26.8%vs. 8.0%,P <0.01);Iijima未发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高(3% vs. 3.1%)[39];Haddow报告妊娠第一阶段,甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破明显增加,而早产的发生率没有增加[40]。后者的数据显示,极早产(孕32周前发生的早产)和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[OR 值1.73(1.00-2.97)]。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究,涉及研究对象12,566例,结果提示抗体阳性组早产发生率升高2倍(OR值2.07),L-T4治疗可以使早产发生危险减少69%。问题26:L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗?目前仅有一项来自Negro等的前瞻性干预试验[41],与甲功正常TPOAb阴性妇女相比,甲功正常TPOAb阳性妇女早产风险增加(22.4% vs. 8.2%,P<0.01)。经L-T4干预后,早产发生率明显低于非干预组(7% vs. 22.4%,P<0.05)。推荐5-3:甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但是干预治疗的RCT研究甚少,不推荐也不反对给予干预治疗。(推荐级别C)六、产后甲状腺炎问题27:产后甲状腺炎的诊断?产后甲状腺炎(PPT)是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病,整个病程持续6-12个月。典型病例临床经历三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或/和TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低,131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏,甲状腺激素漏出所致,而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重,常伴有眼征,TRAb阳性。推荐6-1: PPT在产后1年内发病,持续6-12个月。典型病例临床经历三期,即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女,30-50%发生PPT。(推荐级别A)问题28:产后甲状腺炎的患病率?PPT的患病率8.1%(1.1-16.7%)[42]。患有其他免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25%,慢性病毒性肝炎为25%,系统性红斑狼疮为14%。44% PPT有Graves病病史[43]。70% PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩,一旦怀孕,会增加患PPT的风险[44].问题29:产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系?很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系,得出结论不同。两个研究报告:在不考虑甲状腺功能减低的前提下,甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性[45,46]。另一项研究则报告两者无相关性[47]。一项前瞻性临床试验采用L-T4 与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症,结果显示没有差异[48]。问题30:产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗?产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和,不主张给予抗甲状腺药物(ATD)治疗[49]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗,例如普萘洛尔,采取尽量小的剂量,需要用药数月。推荐6-2:甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量,需要持续治疗数月。(推荐级别B)问题31:产后甲状腺炎的甲减期如何治疗?产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度:每4-8周一次。在治疗6-12个月后,可以尝试逐渐减小剂量。对于有意再次妊娠、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。推荐6-3: 甲状腺毒症期之后,每2个月复查一次血清TSH,目的是及时发现甲减期。(推荐级别B)推荐6-4: 甲减期给予L-T4治疗,每4-8周复查一次血清TSH。(推荐级别B)推荐6-5: 甲减期持续治疗6-12个月后,L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳,暂不减少L-T4的剂量。(推荐级别C)问题32:如何估计产后甲状腺炎的预后?一年之内10-20%甲功已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减[50,51]。在5-8年期间,约有50%的妇女发展为永久性甲减[52]。发生永久性甲减的危险因素包括:甲减程度,TPOAb滴度,产妇年龄及流产史等。所以PPT 患者在发病后8年内,应当每年复查TSH,尽早发现甲减,尽早治疗。 推荐6-6: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现永久性甲减并给予治疗。(推荐级别A)推荐6-7: 使用L-T4预防TPOAb阳性孕妇PPT的发生没有效果。(推荐级别D)七、妊娠期甲状腺毒症问题33:妊娠期甲状腺毒症的病因?妊娠期甲状腺毒症患病率为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%。分析病因,Graves病占85%,包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征(Syndrome of Gestational Hyperthyroidism,SGH)也称为一过性甲亢(transient hyperthyroidism),占10%;甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53,54]。推荐7-1:T1期血清TSH<0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗。(推荐级别A)问题34:妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断?SGH发生在妊娠前半期,呈一过性,与hCG产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8-10周发病,心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,血清FT4和TT4升高,血清TSH降低或者不能测及,甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)相关,30-60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降5%以上,伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,发病率0.5-10/1000[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐,妊娠8-9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常,妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别,后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L,FT4>妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合症(SGH)后,甲亢诊断可以成立。(推荐级别A)问题35:妊娠甲亢的处理?SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56],因为一般在妊娠14-18周,血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD(如PTU)。Graves病甲亢不易缓解,需要ATD进一步治疗。推荐7-3:妊娠甲亢综合症(SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。(推荐级别A)问题36:Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择?如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,有下述推荐要点:⑴患者TRAb高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状腺手术切除。因为应用131碘治疗后,TRAb保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量[57];⑵131碘消甲治疗前48小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,以避免131碘对胎儿的辐射作用;⑶甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗,使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平。 如果Graves病患者选择ATD治疗,有下述推荐要点:⑴甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险;⑵MMI有可能致胎儿畸形的风险,所以怀孕前建议停用MMI,改换PTU。妊娠T1期优先选用PTU,MMI为二线选择;⑶T1期过后,再改换为MMI,避免PTU的肝脏毒性发生。妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关[58,59]。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关[60]。推荐7-4:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕,以减少妊娠不良结局。(推荐级别A)问题37:控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物? 常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种:MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报告,主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形[61]。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU,避免使用MMI。但是最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭,建议仅在妊娠T1期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的几率[62]。所以,除T1期外,优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10:1到15:1 (即PTU100mg= MMI 7.5-10mg )。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说,ATD起始剂量如下:MMI 5-15mg/天,或者PTU50-300mg/天,每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。β肾上腺素受体阻断剂,普萘洛尔20-30mg/天,每6-8小时服用,对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关[63]。β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。推荐7-5:控制妊娠期甲亢,T1期优先选择PTU,MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。(推荐级别E)推荐7-6:控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量,导致胎儿出现甲减。(推荐级别D)问题38:妊娠甲亢控制的目标?抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响,应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4,达到目标值后每4-6周监测一次[64]。应该避免ATD的过度治疗,因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能[65]。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标,因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清TT3作为监测指标,因为有文献报道母体TT3达到正常时,胎儿的TSH已经升高[66],但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看,Graves病甲亢在妊娠T1期可能加重,此后逐渐改善。所以,妊娠中后期可以减少ATD剂量,在妊娠T3期有20-30%患者可以停用ATD[67];但伴有高水平TRAb的孕妇除外,这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后[68]。推荐7-7:妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。(推荐级别B)推荐7-8:应用ATD治疗的妇女,FT4和TSH应当每2―6周监测一次。(推荐级别B)问题39:妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢?妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应证是:⑴对ATD过敏;⑵需要大剂量ATD才能控制甲亢;⑶患者不依从ATD治疗。如果确定手术,T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性[69]。推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备[70]。推荐7-9:妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要,甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。(推荐级别A)问题40:孕妇TRAb滴度测定的意义?TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况:①胎儿甲亢;②新生儿甲亢;③胎儿甲减;④新生儿甲减;⑤中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素:①妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减[66,67];②过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关[68];③在妊娠22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素[71];④95%活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高,并且在甲状腺切除手术后依然持续升高[57]。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证[72]:①母亲有活动性甲亢;②放射性碘治疗病史;③曾有生产甲亢婴儿的病史;④曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢[69]。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇,胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%,如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率[73]。妊娠24-28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高出参考值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访,最好与母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24-28周时检测[74],因为一般抗体浓度在妊娠20周时应当开始降低。推荐7-10:如果Graves病甲亢,或者既往有Graves病病史,应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。(推荐级别B)问题41:胎儿和新生儿甲亢的诊断?Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女,其中新生儿甲亢(包括亚临床甲亢)发生率5.6%,新生儿一过性甲减占10.7%。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿,刺激胎儿甲状腺,引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb>30%或者TSAb>300%)的Graves病妇女。通常于T2期发病,先有胎儿甲亢,出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月,可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失,甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分,持续10分钟以上。(胎儿心率的正常值是:妊娠21-30周,心率140次/分;妊娠31-40周,心率135次/分)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征,发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法,不同胎龄的甲状腺体积已经有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓[75,76]。新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现,由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在,症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿,如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等,在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症,血清FT3、FT4、T3和T4水平增高,TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性,当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。推荐7-11:对存在高滴度TRAb的孕妇,需要从T2期开始监测胎儿心率,超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿,应密切监测其甲状腺功能。问题42:Graves甲亢哺乳期如何治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因,应当首选MMI。MMI剂量达到20-30mg/天,对于母婴都是安全的[77]。PTU可以作为二线药物,300mg/天也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药,并且监测婴儿的甲状腺功能。推荐7-12:哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI,20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用。(推荐级别A)八、碘缺乏问题43:妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐剂量2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是:⑴严重碘缺乏:尿碘<20μg/L);⑵中度碘缺乏:尿碘20-50μg/L;⑶轻度碘缺乏:尿碘51-150μg/L;⑷碘充足:尿碘150-249μg/L;⑸ 碘超足量:尿碘250-499μg/L;⑹碘过量: 尿碘>500μg/L。所以妊娠和哺乳妇女的碘摄入推荐量是250μg/天(尿碘150-249μg/L)[78]。普通成人碘摄入推荐量是150μg/天(尿碘100-149μg/L)问题44:为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量?因为妊娠期间甲状腺激素合成的增加,肾脏碘排泄的增加,以及胎儿碘需求的增加,妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加[79]。孕前和孕期有充足碘摄入的妇女,可以保证甲状腺内充足的碘储备,能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加[80]。但是,对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变,就会导致甲状腺激素的缺乏。问题45:如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏?单次尿碘不能反映孕妇个体的碘营养状态,因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响。24小时尿碘指标优于单次尿碘,但是取样困难,不易操做。孕妇居住在碘缺乏地区,是存在碘缺乏的主要依据之一。问题46: 严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?母亲严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足(低甲状腺素血症)。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加,刺激甲状腺生长,导致母亲和胎儿甲状腺肿[81]。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加,死产增加,以及出生后婴儿死亡率增加[82]。正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的,尤其是妊娠初期第3-5个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响[82-84]。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症,以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。问题47: 轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?尿碘中位数为20-50μg/L被定义为妊娠中度碘缺乏。尿碘中位数为51-150μg/L被定义为妊娠轻度碘缺乏,也称为边缘性碘缺乏。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高[82]。另外,轻中度碘缺乏可能降低甲状腺素合成,对后代的认知功能产生不良影响[82,83]。轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中以及多动症相关[85]。问题48: 对严重碘缺乏补碘的治疗效果?在碘严重缺乏地区,母亲在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善儿童的认知能力。呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降[86]。碘严重缺乏地区母亲补碘也减少了胎儿死产率以及新生儿和婴儿死亡率。问题49: 对轻中度碘缺乏补碘的治疗效果?轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘有8项临床试验[87-94]。其中2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积,降低了血清甲状腺球蛋白水平,对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的TSH下降,8项研究中4项研究获得了相似的结果[86,95-97],有2项临床试验证实母亲TT4或FT4的水平增加[88,96]。两项研究证实,轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育[88,96]。补碘时间非常关键。如果在妊娠10-20周以后补碘,对后代神经发育的有益影响则消失。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。问题50: 妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐量是多少?WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250μg/天[78]。鉴于个体饮食碘摄入量难以准确评估,美国甲状腺协学会(ATA)常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150μg[98]。补充剂型最好是碘化钾形式。推荐8-1:根据WHO最新推荐标准,拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250μg的碘摄入量。(推荐级别A)推荐8-2:为保证上述碘摄入量,除了正常的饮食之外,每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达到这个剂量要求。(推荐级别B)问题51: 妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少?WHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘>500μg/L。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应,即甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时,正常机体产生碘脱逸反应,甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是,贻患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损,出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全,所以过量碘容易引起胎儿甲减[99]。碘过量主要来自含碘药物,例如胺碘酮、含碘造影剂等。